Голові комісії з соціального страхування
Інституту фізіології ім. О.О.Богомольця НАН України
В.А. Яворському 

Співробітник  відділу _____________
___________________________________
конт.тел. ______________________

Заява

Прошу виділити мені пільгову путівку в санаторій ___________________ на ________ квартал 2014 року в двомісний номер для дорослого з частковою оплатою 20%.

Додаток:
1.	оригінал довідки для одержання путівки форма № 070/о.

___________