Директору
Інституту фізіології
 ім. О.О. Богомольця НАН України
________________________________
назва підприємства

З А Я В А
 Я,    ______________________________     , _________________________________,
 	(прізвище, ім'я, по батькові)   						 (посада)
з «____»____________________ року є членом первинної профспілкової організації _ Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України__
   (назва підприємства, установи...)
 Відповідно до ст.42 Закону України „Про профспілки, їх права та гарантії діяльності” прошу з _____________              утримувати впродовж усього періоду моєї роботи на підприємстві з моєї заробітної плати через бухгалтерію членські профспілкові внески в розмірі 1% і перераховувати на поточний рахунок первинної профспілкової організації.

_________      _______________________________
    (дата)                  (власноручний підпис)

       _________________________________ прийнято в члени
       профспілки «____»____________________ року.
       Голова профкому
       _ Інституту фізіології ім. О.О. Богомольця НАН України 
                    (назва підприємства)
       
Пурнинь О.Е.  ___________
               (П.І.Б.)        (підпис)